La miastenia gravis (MG) è una malattia cronica, classificata come rara poiché colpisce circa 150 individui su 1 milione. Può manifestarsi a tutte le età e in entrambi i sessi, raramente insorge durante l’infanzia, ma generalmente si presenta con due picchi di esordi:
- nei giovani, soprattutto donne tra i 20 e i 40 anni
- in età medio-avanzata, in particolare uomini tra i 50 e gli 80 anni.
Si distingue dalla miastenia neonatale transitoria, poiché quest’ultima, appunto, è una condizione temporanea che insorge a causa del passaggio di anticorpi, attraverso la placenta, da madre miastenica a feto. Tale condizione si manifesta nel neonato con debolezza muscolare, la quale tende a regredire nell’arco di poche settimane, cioè il tempo fisiologico affinché gli anticorpi materni vengano eliminati.
Ma cos’è effettivamente la Miastenia Gravis?
La miastenia gravis (MG) è una malattia autoimmune, caratterizzata dal malfunzionamento del sistema immunitario che produce anticorpi che “combattono” contro l’organismo stesso. In particolare, colpisce la giunzione neuromuscolare, sede di contatto tra cellule nervose e muscoli.
Cosa avviene?
L’organismo produce autoanticorpi che inibiscono due proteine di membrana della cellula muscolare striata:
- il recettore dell’acetilcolina (AChR), che stimola il normale funzionamento dei muscoli
- la tirosinchinasi muscolo-specifica (MuSK), coinvolta nella formazione della giunzione muscolare stessa.
La loro inibizione provoca l’interruzione della corretta comunicazione fra nervi e muscoli che si esprime in un deficit muscolare caratterizzato da debolezza cronica ed esauribilità precoce.
Quali sono le cause?
I fattori genetici e ambientali che inducono l’insorgenza della malattia sono poco chiari. Studi ancora in corso affermano che la patologia potrebbe essere favorita da un’alterazione del timo, organo che svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo del sistema immunitario, responsabile della produzione di linfociti T, globuli bianchi in grado di proteggere l’organismo dalle infezioni.
Il link tra la miastenia e il timo potrebbe risiedere nella trasmissione di “istruzioni errate” nella modulazione dello sviluppo delle cellule immunitarie, inducendole ad aggredire i recettori della giunzione neuromuscolare.
In effetti, in molti adulti affetti da miastenia gravis si osserva un’elevata tendenza alla comparsa di iperplasia follicolare (ingrossamento del timo) o del timoma (tumore delle cellule epiteliali timiche).
Quali sono i sintomi?
Il sintomo principale è l’esauribilità dei muscoli volontari, cioè i muscoli si stancano facilmente e la stanchezza si ripresenta ogni qualvolta che i muscoli vengono riutilizzati. L’affaticamento peggiora dopo uno sforzo fisico e tende a migliorare dopo periodi di riposo. Si alternano episodi in cui i sintomi possono essere lievi ad altri dove si ha un peggioramento progressivo, l’intensità può variare anche da ora ad ora e il decorso della malattia è subdolo e mutevole.
Possono essere coinvolti tutti i muscoli scheletrici, ma quelli più frequentemente colpiti sono i muscoli oculari: solitamente, i soggetti affetti da MG presentano ptosi palpebrale (palpebre cadenti) e diplopia (visione doppia). La sintomatologia tende, comunque, ad estendersi ad altri distretti muscolari entro i primi due anni dall’esordio.
In base al gruppo di muscoli interessato, si registrano varie tipologie di problematiche motorio-meccaniche:
- Deficit dei muscoli del massetere, lingua e faringe (difficoltà nella masticazione, nella deglutizione e nel linguaggio, con la caratteristica “voce nasale”);
- Deficit dei muscoli facciali (difficoltà nel chiudere gli occhi e gonfiare le guance, “sorriso verticale”);
- Deficit dei muscoli del collo (impossibilità nel tenere la testa eretta);
- Deficit dei muscoli prossimali degli arti (incapacità di mantenere le braccia sollevate, salire le scale e camminare a lungo);
- Deficit respiratorio, può aggravarsi e trasformarsi nella cosiddetta crisi miastenica (l’insufficienza respiratoria necessita di ventilazione assistita e il soggetto deve essere trasferito in terapia intensiva).
La crisi miastenica si manifesta nel 20% dei casi e alcuni tra i fattori scatenanti possono essere stress, infezioni, gravidanza o reazioni avverse a farmaci.
Diagnosi
I sintomi della miastenia gravis possono essere associati ad altre patologie, quindi risulta difficile riconoscerla subito. La diagnosi prevede:
- Esame del sangue: ricerca degli anticorpi AchR e MUSK.
- Elettromiografia: viene inserito un ago sottile nel muscolo per misurare la risposta elettrica alla stimolazione nervosa, che risulta atipica in caso di MG.
- Test del ghiaccio o del riposo: freddo e riposo diminuiscono i sintomi della miastenia gravis. Il test del ghiaccio viene eseguito solo se le palpebre sono palesemente cadenti: si applica un impacco di ghiaccio sugli occhi per 2 minuti e se successivamente la palpebra ritorna in loco si sospetta la miastenia gravis. Il test del riposo viene eseguito quando si soffre di visione doppia e offuscata: dopo lo sforzo del muscolo oculare, ci si riposa per alcuni minuti ad occhi chiusi in una stanza buia, se in seguito la visione doppia si risolve, il medico sospetta la miastenia gravis.
- Somministrazione di farmaci anticolinesterasici: prevede l’impiego di due farmaci, la neostigmina (per via intramuscolare) o la piridostigmina (per via orale). L’eventuale miglioramento dei sintomi è indice della possibile presenza della MG.
A patologia diagnosticata, si esegue una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) del torace per valutare le condizioni del timo e possibile presenza di sue alterazioni.
Inoltre, poiché la miastenia gravis è spesso associata ad altre malattie autoimmuni, come tiroidite di Hashimoto, malattia di Graves, diabete mellito di tipo 1, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico o malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, vengono eseguiti altri esami per verificarne la presenza concomitante.
Terapia
Non esiste una cura definitiva per la MG. I pazienti affetti da questa patologia vengono sottoposti ad un protocollo terapeutico atto ad alleviare i sintomi e migliorarne la qualità di vita.
La terapia farmacologica è soggettiva e dipende dalla gravità della malattia, dai distretti colpiti, età del paziente, alterazioni del timo e comorbidità.
Questa prevede l’ausilio di farmaci come:
- Farmaci anticolinesterasici: il più utilizzato è la piridostigmina, la quale migliora temporaneamente la forza muscolare, ma non agisce sulle cause della malattia. Poiché il suo effetto è di circa 3-4h, è necessario assumere il farmaco più volte al giorno ad intervalli regolari. Questa classe di farmaci non è indicata per le persone con autoanticorpi per la MuSK.
- Farmaci immunosoppressori: sopprimono l’attività del sistema immunitario e riducono la produzione di anticorpi in generale e, di conseguenza, anche degli autoanticorpi anti-AChR e anti-MUSK. In questi casi, i corticosteroidi sono i farmaci di elezione,ma possono risultare insufficienti a ridurre i sintomi o causare gravi reazioni avverse e quindi vengono associati ad altri immunosoppressori come azatioprina, metotressato, ciclosporina e ciclofosfamide.
- Farmaci biologici: utilizzati in caso di effetti collaterali gravi o mancata risposta dei farmaci precedenti. Si evince da molti studi un miglioramento dei sintomi e della qualità della vita delle persone trattate con anticorpi monoclonali, come per esempio il rituximab che distrugge i linfociti B (cellule deputate alla produzione di anticorpi).
Oppure trattamenti più invasivi come:
- Plasmaferesi, la procedura consiste nel separare il plasma dal sangue, ripulito dagli autoanticorpi e re-infuso al paziente. È un trattamento utilizzato nelle emergenze e non per la terapia a lungo termine in quanto gli effetti durano poche settimane, poiché il sistema immunitario continua a produrre gli autoanticorpi.
- Immunoglobuline per via endovenosa, è una terapia a breve termine che prevede la somministrazione endovenosa di immunoglobuline ad alto dosaggio provenienti dal sangue di un donatore ed è utile durante una crisi miastenica (in associazione al prednisone ad alto dosaggio).
- Timectomia, rimozione chirurgica del timo, che in alcuni pazienti porta ad un miglioramento dei sintomi nonché una minore concentrazione di autoanticorpi.